Pôle des retraités du SNECA


Glossaire 

Pour pouvoir faire un choix de mutuelle correspondant à ses besoins avec les meilleures garanties au meilleur prix il faut savoir décoder le glossaire :

FR : frais réels.
BRSS ou BR : barème de responsabilité SS.
Forfait annuel : plafond maximum de remboursement annuel.
TM : ticket modérateur (reste à charge après remboursement SS).
TFR : tarif forfaitaire de responsabilité (dans la limite de la base de remboursement de la SS).

Garanties remboursées dans la limite des frais engagés moins la franchise par acte ou boite de médicament (SS + Mutuelle)

Les actes réalisés par un praticien conventionné secteur I.
Les médicaments selon la couleur des vignettes (en général toutes les couleurs).
Les actes de chirurgie selon les tarifs conventionnés.

Garanties remboursées dans la limite d’un plafond de dépenses acceptées par la Sécurité Sociale 

Les actes réalisés par un médecin secteur II ou non conventionné.
Les soins dentaires.
Les prothèses dentaires.
Les frais d’optique.
Les actes de chirurgie dans la limite d’un plafond par acte.
Les actes d’orthodontie.

Garanties remboursées dans la limite d’un plafond de dépenses refusées par la Sécurité Sociale 

Les prothèses dentaires.
Les implants dentaires dans la limite d’un plafond annuel.
Les actes d’orthodontie.
Les lentilles ou verres de contact.
Les appareillages dans la limite d’un forfait annuel.

Tarif  selon les personnes garanties 

  • Pour les actifs, en général, on rencontre deux types de tarifs :

– Famille (inclus conjoint et enfants à charge)
– Individuel (par personne assuré)

  • Pour les retraités, le tarif est généralement individuel et dans la plupart des cas par tranche d’âge pour chaque personne assurée.

Quelles garanties sont à comparer ?

Il faut comparer les garanties prises en charge par la mutuelle dès lors que le tarif est supérieur au TFR ou que ces actes sont refusés par la sécurité sociale. Ce sont principalement le dentaire, l’optique, les appareillages, les vaccins, la chambre particulière ou le forfait hospitalier. Il faut également s’assurer que, pour les actes facturés avec dépassement, le montant du dépassement est bien remboursé intégralement par la mutuelle compte tenu du niveau du plafond de remboursement.

Exemple : 150%, cela veut dire que l’acte sera remboursé totalement (SS + mutuelle) dès lors que son dépassement ne sera pas supérieur de 50 % au tarif de convention.

Sur quels critères choisir la mutuelle ?

Le choix d’une mutuelle est lié aux besoins de chaque adhérent. Les couvertures de base ne remboursent en complément de la sécurité sociale que les dépenses prises en charge par la SS, le reste à charge remboursé par la mutuelle n’étant en général que de 30 à 40 % (hors médicaments) de la dépense engagée.
Pour les dépenses de santé mal, ou pas, remboursées par la sécurité sociale, il est nécessaire de regarder avec attention les garanties proposées et le niveau de dépassement pris en charge par la mutuelle par rapport au tarif de convention et sans oublier le plafond annuel de remboursement proposé pour ce type d’acte.
En général les frais chirurgicaux sont bien pris en charge sauf en cas de dépassement d’honoraire et pour les options de confort comme la chambre particulière ou le forfait accompagnant.  Le forfait journalier hospitalier est en général pris en charge pour une durée de séjour assez satisfaisante (souvent 30 jours).
Certaines mutuelles proposent des remboursements pour la prévention (vaccination, patch anti-tabac, densité osseuse…).
Pensez à vérifier que la mutuelle propose le tiers payant au niveau national avec, si possible, une proposition de réseau de soins.
Il est donc important de faire un choix entre le montant de la cotisation que l’on veut verser et du reste à charge en moyenne sur l’année que l’on accepte de financer.
Nota : Les tarifs pris en charge par la SS sont consultables sur le site www.ameli.fr. cela vous permettra de personnaliser votre étude en fonction des prestations que vous souhaitez.

Faites le bon choix en fonction des garanties que vous souhaitez et du reste à charge que vous voulez financer !

N’hésitez pas à demander votre devis personnalisé à la Mutuelle Verte

Pour faire le choix de la mutuelle pour un retraité quelles questions se poser ?

Tout d’abord il faut savoir quel niveau de remboursement global l’on souhaite :
Soit on choisit un niveau minimum de garantie qui couvre l’hospitalisation, les médicaments et les praticiens conventionnés secteur I. Dans ce cas, le remboursement total à 100 % est obtenu. Cela veut dire que les soins dentaires complexes (implants et prothèses) et l’optique ne sont pratiquement pas remboursés, on devient son propre assureur. Dans ce cas, on peut choisir une mutuelle proposant des tarifs de l’ordre de 50€ par personne et par mois.
Soit on souhaite avoir un très bon remboursement pour les visites des praticiens secteur II et pratiquant des dépassements, une bonne couverture dentaire avec un remboursement partiel pour les implants et prothèses, ainsi que l’optique. Dans ce cas, les tarifs sont de l’ordre de 100 € par mois et par personne. Avec un montant de remboursement annuel plafonné pour les dépenses les plus importantes en dentaire et en optique.
Soit on souhaite avoir un excellent niveau de remboursement, y compris pour des soins non pris en charge par SS (implants compris).
Un autre paramètre vient impacter le tarif pour les retraités c’est l’âge des personnes assurées.

Le tarif est en général progressif en fonction de l’âge et varie par tranche d’âge. De plus, il n’est pas possible en général de changer de mutuelle au-delà de 80 ans.Il faut également savoir que, dans certains cas, la mutuelle du conjoint peut être intéressante. C’est souvent le cas lorsque le conjoint a pu bénéficier d’une mutuelle de la fonction publique.